تجزیه و تحلیل حوادث

[اكبر پورنظري]

در این تالار چگونگی "تجزیه و تحلیل حوادث" موضوع بحث و گفتگو خواهد بود

الف_ تعريف كار
   كار مجموعه اعمالي است كه انسان به كمك مغز، دست، ابزار و ماشين براي استفاده عملي از ماده روي آن انجام مي دهد.
ب_ تعريف حادثه :
حادثه واقعه اي غير منتظره يا پيش بيني نشده كه مي تواند در تمام موقعيتهاي زندگي رخ دهد.
حادثه عبارتست از رويدادي كنترل نشده، غيرعمدي و پيش بيني نشده كه بدون برنامه قبلي رخ مي دهد و سبب  وقوع صدمه يا آسيب مي شود.

[اكبر پورنظري]

تعريف حادثه ناشي از كار
    حادثه ناشي از كار عبارتست از رويدادي غير منتظره كه در هنگام كار روي مي دهد و جريان عادي كار را متوقف مي سازد. حادثه ممكن است داراي پيامدهاي جسمي و رواني براي كاركنان و خسارات اقتصادي براي سازمان باشد.
 دريك مفهوم وسيع حوادث ناشي از كار كليه حوادثي را که در ضمن كار و نيز در حين رفت و آمد به محل كار به وقوع مي پيوندد در برمي گيرد و براي اينكه حادثه ناشي از كار تلقي شود بايد هم در حين انجام وظيفه رخ دهد و هم به سبب انجام وظيفه رخ دهد.

[اكبر پورنظري]

هوالعلیم

انواع حادثه
 حوادثي كه مستقيماً سبب آسيب ديدگي مي شود در كنفرانس جهاني 1962 بشرح زير ارائه شده است:
 1-سقوط اشخاص
2-سقوط اشياء
3-راه يافتن و تصادم يا اشياء
4-گيركردن و قرارگرفتن بين اشياء
5-كارهاي سنگين و تلاش بيش از حد
6-برخورد يا ارتباط با حوادث غير متعارف
7-برق گرفتگي
8-برخورد يا ارتباط با مواد يا پرتوهاي زيان آور
 9-ساير انواع حوادث

[اكبر پورنظري]

هوالعلیم

اهميت حوادث ناشي از كار:
1- از نظر انساني : شخص كارگر و خانواده وي را تحت تأثير قرار مي دهد.
2- از نظر اجتماعي : سوانحي كه باعث از كارافتادگي مي شود، باعث تزلزل در وضع اجتماعي جامعه مي شود.
3- از نظر اقتصادي : شامل هزينه هاي مستقيم و غير مستقيم.

[اكبر پورنظري]

علل و عوامل دخيل در حوادث ناشي از كار:
1-علل مستقيم
2-علل غير مستقيم
1-علل مستقيم :
انجام غير صحيح كار مانند سرعت غير مجاز، تجهيزات ناقص
سهل انگاري و قصور مانند قصور مديريت در ايجاد وضعيت امن،  سهل انگاري در  آگاه سازي و نصب علائم هشداردهنده و استفاده نكردن از وسايل حفاظتي
 2- علل غير مستقيم : (عامل حوادث نيستند اما تعداد آن را افزايش   مي دهند.)
اين علل مي تواند شامل عوامل شخصي باشد مانند كمبود دانش و مهارت يا فقدان انگيزه يا ناتواني هاي جسمي و فكري يا ناشي از عوامل ديگر نظير مديريت، طراحي نامناسب محيط كار نامناسب يا روش هاي غير ايمن باشد.

[اكبر پورنظري]

هوالعلیم

تقسيم بندي علل بروز حوادث:

•علل رفتاري : به شخص و قصور وي مربوط مي شود.

•علل محيطي : به عوامل درگير (غير از شخص آسيب ديده) مربوط مي شود.
 
•علل جسماني مانند ضعف بينايي، حواس پرتي، صرع، كندي كنشهاي مغزي و ....

•علل رواني مانند ساختار شخصيتي، نحوه ادراك، ماهيت و خلق وخوي كاركنان، فشارهاي رواني، عدم رضايت شغلي و ....

•علل اقتصادي مانند طفره رفتن از سرمايه گذاري در امور حفاظتي بدلايل اقتصادي، عدم توجه به نقائص فني دستگاهها

•علل فرهنگي و اجتماعي مانند ضعف فرهنگ ايمني، عادات فرهنگي و اجتماعي، تقديرگرايي

[اكبر پورنظري]

هوالعلیم

علل محيطي در بروز حوادث شامل :

•شيميايي

•فيزيكي مانند عدم استقرار صحيح دستگاهها، عدم رضايت حد سروصدا، گرما، نور و ....

•بيولوژيكي مانند حساسيت ها، ميكروب ها و ...

•ارگونومي مانند طراحي نامناسب محيط كار که از راحتي و آسودگي مي كاهد و سلامت کارکنان را بخطر مي اندازد.

[insgroup]

شناسايي خطرات ايمني
شناسايي خطرات ايمني و بهداشتي محيطهاي كاري، وظيفه اوليه و اساسي كميته هاي بهداشت و ايمني شغلي مي باشد. بطور كلي چهار نوع از حوادث خطرساز (در بحث ايمني) موجودند كه شامل:
الف- سقوط در سطوح هم تراز و سقوط از ارتفاع
ب – برخورد با اجسام
ج – درگيري بين قطعات ثابت و متحرك
د – تصادفهاي تماسي، همانند تماس با سطوح بسيار سرد يا بسيار داغ و يا تماس با برق

   اعضاي كميته هاي بهداشت و ايمني بايد قادر به شناسايي و معرفي خطرات ايمني بوده و بتوانند اقداماتي را در زمينه مديريت صحيح خطرات و همچنين كاهش و تنزل تعداد آنها به انجام رسانند. اعضاي كميته مي توانند از طريق مشورت با كارفرمايان و كارگران، مراجعه به گزارشات مربوط به حوادث و يا صدمات ناشي از كار، مرور گزارشات مربوط به عملكرد ماشين آلات و ...... با محدوده و حوزه خطراتي كه افراد در معرض آنها قرار دارند، آشنا گردند و در پيشگيري از بروز آنها اقدام نمايند

منابع :
سايت اتحاديه كارگران آمريكا – CWA
سايت كميته اجرايي ايمني و بهداشت اروپا – HSE

www.INSGROUP.Blogfa.com

[/b][/color]

[اكبر پورنظري]

هوالعلیم

 سازمان تأمين اجتماعي حادثه حين انجام وظيفه را در يكي از حالات زير مي داند:
 
الف: در كارگاه يا مؤسسات وابسته و محوطه آن مشغول خدمت باشد.

ب: بدستور كارفرما در خارج از محوطه كارگاه مأمور انجام وظيفه باشد. اين مأموريت بايد در ارتباط با كارگاه و وظايف قانوني وي و مقررات و عرف كار منطبق باشد.
 
ج: حوادثي كه هنگام رفت وآمد از منزل به كارگاه و بالعكس رخ مي دهد مشروط بر آنكه در اوقات متعارف كار رخ دهد.

د: حوادثي كه در اوقات مراجعه به درمانگاه رخ مي دهد مشروط بر آنكه مبدأ حركت كارگاه بوده و در زمان و مسير متعارف رخ دهد.

ه: حوادث مربوط به نجات سايرين و مساعدت به آنان كه در ارتباط با كارگاه رخ مي دهد.

    براي احراز اينكه حادثه به سبب انجام وظيفه رخ مي دهد بايد بين حادثه و انجام وظيفه رابطه وجود داشته باشد.

[اكبر پورنظري]

مدلهاي مرتبط با حوادث
مدل هاينريش
Herbert Heinrich     در سال 1928 با بررسي هفتادوپنج هزار حادثه صنعتي متوجه شد كه 88% حوادث بر اثر اقدامات ناصحيح كارگران و 10% بدليل شرايط غيرايمن كار رخ مي دهد و 2درصداز حوادث اجتناب ناپذير مي باشند.
    نظريه اي بنام نظريه دومينو وي وضع نموده است بدين ترتيب كه مجموعه اي از شرايط و موقعيتهاي مرتبط با يكديگر موجب بروز حوادث مي شوند و ارتباط اين وضعيت ها با يكديگر مانند آنست كه چند رديف دومينو به نحوي قرار داده شوند كه با افتادن يكي از آنها كل رديف فرو ريزد. بر اساس اين نظريه اگر براي پيشگيري يك برنامه تنظيم شود كه در توالي بروز حوادث تأثير بگذارد و آنرا متوقف سازد مي توان از آسيب ها و حوادث جلوگيري كرد. عوامل ايجاد حادثه به رغم وي، سوابق فرهنگي و محيط اجتماعي، قصور و كوتاهي خود فرد و عمل غيرايمن و مشكلات مكانيكي يا فيزيكي
    مي باشند كه به بروز حادثه و سرانجام آسيب منجر مي شود. بعضي
    به جاي محيط اجتماعي از عامل مديريت (ساختار و نظارت) نام
    برده اند.

[اكبر پورنظري]

مدل فيرنزFirenze 
    مدل فيرنز از مدلهاي نظام ضد بررسي حوادث است و به مدل خطر پذيري  تصميم گيري مصروف است. به نظر وي هرچه اطلاعات ما در مورد خاطرات احتمالي بيشتر باشد تصميمات مناسب تري را اتخاذ مي نماييم.
    به عقيده وي درتعامل انسان، ماشين و محيط، تصميماتي بر اساس اطلاعات اتخاذ مي گردد كه پاره اي از آنها خطراتي را توليد مي كند هر چه اطلاعات براي تصميم گيري صحيح بيشتر باشد مخاطرات كمتري ايجاد مي شود. گاهي در تصميم گيري تحت تأثير تنش واقع مي شويم و تصميمات ضعيفي را كه مخاطرات در پي دارد اتخاذ مي نماييم. تزريق اطلاعات ، بازخورد و آموزش عوامل مختلف از جمله كارگران بويژه در مورد پيامدهاي احتمالي حوادث، اتخاذ تصميمات شايسته را ممكن مي سازد.
     

[اكبر پورنظري]

نظريه تعهد ايمني كالا (Product liability)
   تا حدود يكصدسال قبل نظريه رومي خريد به مسئوليت مشتري(caveat emptor) نظريه حاكم بر تجارت بود كه بر اساس آن مسئوليت خوبي و بدي كالا بعهده خريدار است و حوادث ناشي از بكارگيري كالاهاي غيرايمن و خطرناك بعهده فروشنده نخواهد بود. اما در حال حاضر نظريه تعهد ايمني كالا يا "بدهي محصول" مطرح مي باشد كه بر اساس آن توليدكننده يا فروشنده در مورد بدي يا مخاطرات كالا مسئوليت دارد.

نظريه مسامحه(negligence)
   بر طبق اين نظريه هر يك از طرفين كار مسئوليت خساراتي را كه بر اثر اهمال كاري وي به طرف ديگر وارد مي شود بر عهده دارد. بنابراين بايد مسامحه و غفلت احراز شود و اين امر علت اصلي بروز حادثه محسوب شود و ساير عوامل در حادثه دخيل نباشند. بنابراين در هر حادثه هر طرف ممكن است سهمي داشته باشد.

نظريه حادثه پذيري
    برخي بر اين باورند كه احتمال بروز حوادث براي عده اي از كاركنان بيش از ديگران است. اين افراد را حادثه پذير و مستعد حادثه   مي نامند. ويژگي اين افراد بايد شناسايي شود و افراد حائز اين ويژگي ها بايد از مشاغل پرخطر دور باشند.

نظريه درخت حادثه
   هر حادثه معلول رويدادي اوليه است. به كمك تنظيم درخت حادثه مي توان ريشه و علت اصلي بروز حادثه را تعيين نمود. درخت حادثه روشي منطقي براي تعيين پيامدهاي مختلف احتمالي حادثه اي است كه حادثه اوليه ناميده مي شود. بدين ترتيب علل ابتدايي و پيامدهاي آنها دنبال مي شود و مسبب اصلي بروز حادثه تعيين مي گردد.

[اكبر پورنظري]

شبه حوادث
سازماني كه شبه حوادث را شناسايي،ارزيابي ودرصورت لزوم برطرف كند،ايمن تراز سازماني است كه اقدام به چنين كاري نمي كند،هنگامي كه مي خواهيم از حوادث گذشته سازمان اطلاعاتي كسب كنيم ويا خطرات مختلف واحدها را شناسايي وازنوع حوادثي كه درآنها به وقوع مي پيوندد بانكاطلاعاتي جمع آوري كنيم،شايد تعداد حوادث از تعداد انگشتان دست نيزكمترباشد ونتوان حوادث آينده را پيش بيني كرد. اما با داشتن بانك اطلاعات شبه حوادث،مي توان براي هرواحد و منطقه،حوادث خاص آن را شناسايي،ارزيابي وكنترل نمود.شبه حادثه موقيعتي است كه اگر در آن خطر بوجود آمده سريعاً شناسايي وبرطرف شود،از حادثه واقعي پيشگيري خواهد شد. در غير اينصورت رويداد مي تواند به فراموشي سپرده شده وبصورت نهفته در محيط كار باقي بماند تا روزي به حادثه تبديل شود.
در مقايسه با حوادث و آسيب هاي واقعي،شبه حادثه ابزاري ارزانتر براي يادگيري است.بعبارت ديگر نوعي وسيله آموزشي كم هزينه مي باشد و يا در واقع مي توان گفت هزينه اي در بر ندارد.علاوه بر آن تعداد آنها نيز زياد است.از شبه حوادثي كه در دورو بر ما اتفاق مي افتد،چيزهاي بسيار ياد مي گيريم. شبه حادثه فرصتي كامل براي مطالعه اشتباهات بوجود مي آورد.اين پيش درآمدها ابعاد كوچكي دارند كه براحتي قابل بررسي مي باشند مهمتر اينكه شواهد و آثار شبه حوادث با آتش سوزي انفجار يا مرگ از بين نمي روند.بيشتر حوادث و رويدادهاي خطرناك بوسيله شبه حوادث قابل پيشگيري مي باشندمانندنشتي مايع يا گاز قابل اشتعال كه مشتعل نشده است.اگر از شبه حوادث پند بگيريم مي توانيم از بيشتر حوادث آينده جلوگيري كنيم.تنها وقتي مي توانيم از حوادث و شبه حوادث امروز چيزي ياد بگيريم كه آنها را بررسي وبطور وسيع گزارش نماييم و اطمينان حاصل شود كه پيام آنها از دست نرفته است.
شبه حادثه ديروز مي تواند حادثه جديد فردا باشد.
 شبه حوادث از نظر اندازه كوچكتر ازحوادث هستند و نسبتاً آسانتر تجزيه و تحليل مي شوند؛همچنين راحتتر رفع مي گردند بنابراين مستندسازي شبه حوادث نه تنها از نظر آموزش ويادگيري با ارزش است بلكه فوايد زير را دارد:
- ثبت و ذخيره داده هاي مفيد براي تجزيه و تحليل آماري و مطالعات جهت دار
- فراهم نمودن فرصتي بزرگ براي مشاركت كاركنان كه نيازي اساسي براي اجراي برنامه هاي ايمني بهداشت و محيط زيست مي باشد.
اما با وجود ارزش بالاي شبه حادثه چرا بعضي سازمانها از اتخاذ چنين روشي اجتناب مي كنند؟بديهي است علل زير مؤثر هستند:
- نبود تعهد مديريت :اين امر مي تواند ناشي از فقدان درك كامل ايمني باشد.سيستمي كه حمايت مديريت را نداشته باشد شكست مي خورد.
- ترس از واكنش منفي:ممكن است در سازمان فرهنگ سرزنش نمودن فرد گزارش دهنده شبه حادثه حاكم باشد.هنوز در برخي سازمان ها حداقل بصورت محرمانه اين فرهنگ مستولي  مي باشد.بايد نوعي فرهنگ عدم سرزنش در سازمان جاري شود.اگر براي فرد گزارش دهنده گفته شود كه چقدر خوش شانس بوده كه حادثه اي برايش رخ نداده،اين باور بوجود مي آيد كه بايد واقعيت ها گفته شود.هميشه در حوادث،علت يابي حادثه مهمتر از سرزنش كردن و يافتن مقصر است.بيشتر كاركنان در اثر ترس مورد باز خواست قرار گرفتن،از بيان شبه حوادث خودداري مي كنند.
- نبود انگيزه كافي براي گزارش شبه حادثه ؛اين عوامل مي تواند بعنوان موانع انگيزشي موجود در سازمان ها مطرح باشند:
1. افرادي كه شبه حوادث را گزارش مي كنند از طرف همكاران هم رتبه خود چندان مورد استقبال قرار نمي گيرند آنها دستپاچه يا مضطرب شناخته مي شوند
2.افراد از دادن گزارش منصرف مي شوند چون اين كار باعث كاهش شاخص هاي عملكرد و در نهايت پاداش مي شود.
3.تشويق بطور مستقيم با گزارش شبه حوادث هماهنگي ندارد.
4.تشويق به موقع و فوري انجام نگرفته و پاذاش داده نمي شود.
5.گزارش يا به موقع آماده نمي شود و يا اصلاً تهيه نمي شود.
مديران آگاه در سازمان خود نظام تشويق و ايجاد انگيزه را برقرار مي كنند.حتي بعضي از مديران در ديگر كشورها گزارش دهندگان شبه حوادث و خانواده آنان را براي صرف شام يا نهار دعوت مي كنند.اما ممكن است باز هم در سيستم خود نقص داشته باشند و با شكست روبرو شوند چرا؟
پاسخ را مي توان در طراحي نادرست سيستم شبه حادثه يافت.يك سيستم نارسا دليل عمده اي براي بيشتر شكست ها به شمار مي رود.اين عدم موفقيت سيستم نيز ناشي از يك يا چند مشكل زير مي باشد:تعريف نادرست اهداف،تعريف پيچيده،روش هاي اجرايي نامناسب و ناقص،باز خورد نامناسب،استفاده نادرست از داده ها،نداشتن روش تحقيق و پيگيري مناسب.
برنامه موفق:يك روش و برنامه موفق براي بررسي شبه حوادث تنها وقتي مي تواند شكل گيرد كه تعهد مديريت براي ايجاد يك فرهنگ HSEسالم در سازمان را همراه داشته باشد.يك روش كاري استاندارد عناصر زير را شامل مي شود:
- مديريت مشاركتي(صرف پول و وقت)
- فرايند مستند سازي
- طرح تشويق بصورت مبتكرانه و نوين
- يك گروه مشخص(فردي يا گروهي)جهت اجراي فرآيند و برنامه
- ابزارهاي ارتباطي و اطلاعاتي استاندارد شامل اينترنت و جديدترين و آخرين فن آوري هاي نرم افزاري
فرآيند سيستماتيك شبه حوادث
الف-تعريف
اولين گام در فرآيندسيستماتيك شبه حادثه،تعريفي براي بيان هر چه بهتر آن است.اختلاف نظرهاي متفاوتي در تعريف متداول شبه حادثه وجود دارد.يك رويكرد ساده و فراگير عبارتست از:«رويداد يا شرايط نا ايمن كه پتانسيل آسيب فردي يا خسارت اموال و محيط زيست را داشته باشد.»
ب-گزارش
هدف،تشويق افراد به ارايه گزارش شبه حادثه است.اما چگونه؟فرآيند گزارش دهي داراي عوامل آزموده شده و مسلم زير است:
- مثال هاي ضمني و مرتبط با شرايط و محيط را وارد سيستم اطلاع رساني كرده و آنها را بطور دوره اي مورد تجديدنظر قرار دهيد.
- شبه حوادث را در برنامه هاي روزانه سرلوحه كار قرار دهيد. از جلسات و گردهمايي ها وفرصت هاي آموزشي استفاده كنيد و سعي در ثبت و جمع آوري گزارش هاي بيشتري از شبه حوادث نماييد.
- فرم گزارش شبه حادثه را ساده طراحي كنيد و متن هاي كمتري را بكار بريد؛كاركنان همانطور كه مي دانندچگونه وقوع آتش سوزي را اعلام كنند،بايد نحوه گزارش شبه حادثه را نيز بدانند.
- كاركنان بدانند گزارش دهنده شبه حادثه باز خواست نخواهد شد و كاري بر عليه او انجام نمي گيرد.
- گزارش دهنده شبه حادثه را نه ناشناس معرفي كنيد و نه در كانون توجه ديگران قرار دهيد.
- از پيشنهادات و عقايد تازه و خلاق استقبال كنيد و پاداش يا جايزه اي براي ارايه كنندگان در نظر بگيريد.
- خودارزيابي را تشويق كنيد.
- ارتباط گسترده و تنگاتنگي بين گزارش دهنده و متوليان و سازمان دهندگان سيستم شبه حادثه را گزارش مي كنند جايزه يا پاداش بدهيد.
ج-رفع مشكل
گزارش شبه حادثه بايد بلافاصله نوشته شود و اين روند همواره استمرار داشته باشد.اين فرآيند نياز به ميدان ديدي روشن دارد.
بسته به سادگي و كارآيي محل كار،تعداد گزارشات شبه حوادث و ديگر برنامه هاي HSEمي تواند شامل زير مجموعه هاي زير باشد:
- انتخاب يك فرد يا گرئه جهت بررسي و تحقيق در مورد اينكه گزارش رسيده تا چه حد قابل قبول است و اعتبار دارد.معيارهاي اين بررسي بايد از قبل پيش بيني شده باشد.
- شبه حادثه گزارش شده تا چه حد جنبه و ارزش آموزشي دارد؟
- چه كساني از آموزش آن سود مي برند؟
- اگر شرايط اين شبه حادثه كمي متفاوت بود،چه پيامدي  مي داشت؟
طبق تعريف،شبه حادثه يك حادثهنيست.بنابراين به برخورد و علاجي متفاوت از يك حادثه واقعي نياز دارد.زماني كه يك شبه حادثه با ريسك «درجه بالا»ارزيابي مي شود،به تحقيق و بررسي پيچيده نياز دارد.پس هر دو سيستم ارزيابي ريسك و ارزيابي شبه حادثه زمينه مشتركي دارند.پس از شناسايي طبق سيستم استاندارد بررسي حوادث چنين مواردي مورد ارزيابي قرار مي گيرند.بخصوص اينكه بخش عمده گزارشات شبه حوادث مربوط به مواردي مي شوند كه از خطاهاي انساني ناشي شده اند.
د-تجزيه و تحليل
اغلب شبه حوادث توسط فردي كه آن را مشاهده نموده قابل حل و فصل مي باشند.البته مدير يا سرپرست مستقيم فرد نيز مي تواند به وي كمك نمايد.